Agneta Nordenskjöld är professor i barnkirurgi på institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, samt barnurolog på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset. Agneta har mångårig erfarenhet av utredning och operativ behandling av framför allt störd könsutveckling DSD (Disorders of sex development), främst hypospadi.

Det föds ungefär 10-20 barn per år i Sverige med osäkert kön till att börja med, och som behöver utredas av ett DSD-team. Det finns 4 st DSD-team i Sverige, och de finns i de universitetsorter där det finns barnkirurger: Stockholm, Göteborg, Uppsala, Malmö/Lund. De
jobbar väldigt tätt ihop och träffas varje år och pratar ihop sig. De har gjort detta i 12 år nu och Agneta tycker det har varit väldigt bra för vården i Sverige. Varje team består av en
barnendokrinolog, en barnkirurg och en barnpsykiatriker/barnpsykolog. De försöker träffa
familjen, som fått ett barn med initialt oklart kön, inom 36-48 timmar och startar snabbt en utredning. Det utförs många undersökningar i början. Det som görs är bl a en klinisk
undersökning, ultraljud, röntgen, kontroll av testosteronvärdet i blodet samt kromosomanalys och en mutationsutredning.
De försöker sprida information till personal inom sjukvården att man inte ska gissa könet, då blir det lätt rörigt. Den som ser barnet först ska känna igen att en utredning behövs. Man måste snabbt utreda om det är CAH eftersom det kan vara livshotande.

Könsutveckling

Man kan dela upp könsutvecklingen i tre steg.

1. Könskromosomer, XX för flickor eller XY för pojkar.
2. Det avgör om den omogna könskörteln blir en äggstock eller en testikel.
3. Vilket i sin tur bestämmer hur man ser ut och vilka egenskaper man har.

Psykologiska aspekter

1. Könsidentitet: Barnet känner vid ca 2,5 år om det är pojke eller flicka.
2. Könsrollsbeteende: Från ca 3-4 års ålder börjar man uppföra sig så som man tror att samhället förväntar sig att man ska göra.
3. Sexuell orientering: Från tidiga tonår.

Agneta pratade om hur ett foster utvecklas i början av graviditeten och hur det blir en pojke eller flicka.

CAH

1:10000 barn föds med CAH och 1:50 är bärare. Det är alltså ganska vanligt att vara bärare, vilket gör att man tror att det måste vara någon fördel med att vara det.

CAH ärvs via ett anlag från mamman och ett från pappan. Svårighetsgraden beror på den mildaste av föräldrarnas mutationer. Det är 25 % risk för varje barn att få sjukdomen.

Det finns tre olika svårighetsgrader av CAH: Non-classic (NC), Simple virilizing (SV) och Salt-wasting (SW). Det är mutationen som styr hur svår CAH man får. I2 splice är en mutation som ligger lite mitt emellan SV och SW. De flesta som har I2 splice har den svåraste graden, men det kan vara andra gener i kroppen som gör att olika personer påverkas på olika sätt.

Operation

När det gäller operationer så har det hänt väldigt mycket de senaste åren. Numera vill man operera utan att förstöra något tills personen själv kan bestämma, vilket framförallt innebär att man inte tar bort könskörtlar eller svällkroppar om man kan undvika det.

De två delarna som kan ingå i en operation är en förminskning av den förstorade klitoris samt vidgning av vaginalmynningen och relationen till urinröret. Förr sa man att man skulle operera så tidigt som möjligt då mammans östrogeneffekt fanns kvar i barnets blod. Men numera vill man hellre vänta och se hur barnet påverkas av behandlingen. En del väntar så länge så att barnet själv kan vara med och bestämma.

Det är väldigt få flickor som är aktuella för operation varje år, så Agneta skulle föredra att det centraliseras till ett eller två ställen, istället för hos alla fyra DSD-teamen som idag. Men redan idag sker ett stort samarbete och man reser till varandra för att delta i operationerna.

En klitorisoperation är främst en kosmetisk operation, men den kan ha sociala aspekter beroende på hur viriliserad barnet är. Operationen kan påverka funktionen, så därför är det bra att först vänta och se hur den medicinska behandlingen påverkar förstoringen genom lägre testosteronnivåer.

Historiskt har man använt tre olika metoder:

• Amputation av hela klitoris.

• Hårnålsmodellen där man vek ihop klitoris under huden.

• Partiellt borttagande av svällkropparna med bevarande av nervbuntarna. (nuvarande metod)

Vaginaloperationen är en mer funktionell operation. Det behövs sällan för passagen av mensblod, men för att kunna ha ett samlag. Operationen kan påverka funktionen och det kan bli trångt trots operation. Oberoende av om man opererades som liten eller ej så kan man behöva opereras när man kommit in i puberteten. Det kanske inte såg trångt ut i den lilla flickans kropp men kroppens utveckling gjorde att behovet fanns senare. Eftersom det är så få flickor som är aktuella för operation och de inte har samma typ av missbildning så är det svårt att få fram några riktlinjer.

Historiskt har man använt tre olika metoder:

• Dela i medellinjen av den gemensamma gången för urinrör och slida.

• U-flap av hud i bakre slidväggen.

• Nedåtmobilisering av slidmynningen.

CAH-kirurgin i Sverige är generellt konservativ. Man anser att det är viktigt att patienten får bestämma själv och att man kan stötta psykologiskt. DSD-teamen har årliga nationella möten för att diskutera vårdprogram mm.

CAH-studier i Sverige

Man har gjort diverse studier i Sverige om CAH.

Studie: Långtidsuppföljning av vuxna kvinnor med CAH

I denna studie har man undersökt 62 kvinnor med CAH i Stockholm och Göteborg. De har fått svara på en enkät med 120 frågor och fick göra olika tester.

Man tittade bl a på:

• Hur klitoris såg ut vid födseln med koppling till vilken mutation man hade.

• Hur många som kunde få orgasm utifrån vilken operationsmetod som hade använts.

• Hur nöjd man var med underlivets utseende.

Kirurgiska aspekter

8 av kvinnorna hade fått sin klitoris amputerad, hos 12 var klitoris dold och hos 18 partiellt borttagen. Studien visade att 32 % föredrog tidig kirurgi, 15% föredrog sen kirurgi och 53% hade ingen åsikt.

Jobb och intressen

Det är generellt sett vanligare att kvinnor med CAH jobbar med mansdominerande yrken, och det är relaterat till vilken mutation man har. Det är också vanligare att man håller på med olika kontaktsporter så som fotboll och ishockey jämfört med andra kvinnor.

Sexualitet

Alla svarade inte på frågan om sexualitet, men bland dem som svarade så var ca 20 % homo- eller bisexuella, och det kunde man också relatera till mutationens svårighetsgrad.

Studie: Röstkarakteristika för kvinnor med CAH

38 kvinnor från långtidsuppföljnningen var även med i denna studie. Man har märkt att androgener kan påverka rösten irreversibelt, dvs att det är oåterkalleligt, precis som rösten utvecklas under puberteten hos pojkar. Man kan få lägre röstklang eller en hes och instabil röst.

13 av kvinnorna hade lägre röstläge än en normal kvinnoröst. En sen diagnos eller en längre tid av underbehandling kan vara några orsaker. Det är viktigt att undvika längre perioder av höga testosteronvärden för att minska risken av röstpåverkan.

I januari 2016 publicerade den amerikanska tidskriften ”Journal of Pediatric Psychology” vår artikel ”From Knowing Nothing to Knowing What, How and Now: Parents’ Experiences of Caring for their Children With Congenital Adrenal Hyperplasia”. Artikeln bygger på intervjuer med 20 föräldrar till barn med CAH. Föräldrarna kom både från England och Sverige och hade totalt 22 barn (16 flickor och 6 pojkar), i åldern 1-20 år. De flesta barn hade den saltförlorande formen av CAH.

Vårt intresse att studera CAH har vuxit fram på grund av ett internationellt forskningsprojekt som i huvudsak fokuserar på fysisk könsutveckling, det som vanligtvis kallas ”intersex” eller
”disorders of sex development” (DSD). Den psykologiska forskning som har gjorts om CAH fokuserar nästan huvudsakligen på lekbeteende, kön eller sexualitet. Även om dessa saker kan vara viktiga att studera så fick vi uppfattningen när vi pratade med föräldrar i såväl England som i Sverige att det finns behov av annan kunskap och stöd som varken lyfts av vården eller i forskningen. Vårt syfte med studien var därför att lyssna till vad för typ av utmaningar som föräldrar till barn med CAH upplever och hur de har hanterat dessa.

Den första tiden; att veta vad CAH är, hur man ska hantera det och vad man kan säga till andra.
I studien framkom det att en hel del utmaningar var påtagliga under den första tiden, precis efter att barnet hade fötts. En del föräldrar fick reda på att deras barn hade CAH på grund av den så kallade nyföddhetsscreeningen. Andra fick veta det för att deras barn blev väldigt sjukt och krävde vård. En tredje grupp fick veta det på grund av utseendet på barnets könsorgan, vilket ledde till att vårdpersonalen gjorde vidare tester. Oavsett hur föräldrarna fick veta att deras barn hade CAH så beskrev alla föräldrar denna tid som full av osäkerhet
och som omtumlande. I likhet med forskning på andra kroniska tillstånd så uttryckte föräldrarna behovet av tydlig och icke-medicinsk information för att de skulle förstå situationen bättre. I artikeln kallar vi denna typ av behov för behovet ”att veta vad” CAH är (knowing what).

Att få information om vad CAH är ansågs dock inte tillräckligt för att föräldrarna skulle känna att de kunde handskas med situationen. De behövde också hjälp ”att veta hur” (knowing how) de skulle hantera situationen som hade uppkommit. Medan vissa föräldrar kände att de kunde hantera detta känslomässigt, så var det en del föräldrar som kände sig lämnade med sina känslor och sin oro inför barnets framtid; till exempel om barnet skulle uppleva sig
begränsat i livet, om CAH skulle kunna påverka den fysiska hälsan negativt, samt om detta skulle kunna påverka barnets fertilitet eller möjlighet att ha relationer i framtiden. De föräldrar
som kände att vårdpersonalen lyssnade på deras funderingar kände också att de fick hjälp att veta hur de skulle hantera situationen. En hel del fick också stöttning av CAH-föreningar och ytterligare en del (men inte alla) upplevde att kontakt med en psykolog eller kurator var, eller kunde ha varit, hjälpsamt.

Slutligen upplevde många det utmanande att veta vad de skulle säga till andra. Detta gällde särskilt de föräldrar som hade flickor vars fysiska könsutveckling var påverkad. Vissa ville inte alls prata med andra eftersom de ville skydda sitt barn. Andra ville dock prata med andra; både för att själva kunna få stöd och för att deras barn skulle kunna få den stöttning det behövde. Flera föräldrar löste detta genom att utveckla strategier och olika sätt att prata som gjorde att de ”inte sade för mycket” men fortfarande kunde se till att de behov föräldern eller barnet hade kunde tillgodoses. Detta krävde något vi i artikeln kallar för ”att veta nu” (knowing now). Detta vetande innebär en förmåga att bedöma varje unik situation och improvisera vad man säger till andra utifrån vad som krävs i varje unikt tillfälle. Detta ”vetande” är något som flera föräldrar sade att de hade velat ha hjälp med att utveckla.

Att möta de medicinska behoven; att veta vad för medicin barnet behöver, veta hur man ska ge det och veta när man måste åka till akuten.
När föräldrarna hade kommit hem från sjukhuset betonade många att det var en utmaning att veta vad för typ av medicin, och hur mycket, barnet skulle ha. Flera föräldrar sade också att de inte hade fått öva på att ge medicin på sjukhuset och att olika vårdpersonal hade gett dem motsägande råd angående vad som skulle ges och när.

Det som var absolut jobbigast för många föräldrar var att veta hur de skulle ge barnet medicin när de råd och tips de hade fått av vårdpersonalen inte fungerade. Detta gällde framför allt utmaningen att ge barnet salt. Flera föräldrar berättade om hur de kunde spendera timmar för att försöka få i barnet saltlösningen. Många fick komma på sina egna knep för att barnet till exempel inte skulle kräkas; ett sätt var att ge allt på en gång, snabbt,
långt bak i munnen.

Slutligen upplevde många föräldrar att det var jobbigt att veta ”nu måste vi åka in till akuten”, om barnet var sjukt eller hade varit med om något. Många föräldrar berättade hur de hade åkt in till akuten och inte fått den hjälp de önskade; antingen för att vårdpersonalen inte visste vad de skulle göra eller för att de inte lyssnade. Detta ledde till att föräldrarna utvecklade massa strategier för att slippa åka in till akuten där de lärde sig att läsa av sina barn och samtidigt ta hänsyn till en rad faktorer såsom barnets temperatur, dagliga aktivitet, blodsockernivå o s v.

Att hjälpa barnet utveckla sin kunskap; att veta vad för stöd barnet behöver, att veta hur man kan prata med sitt barn samt hur man kan hjälpa sitt barn utveckla sitt ”eget vetande”. 
Många föräldrar undrade också vad för typ av annat stöd som deras barn behövde. En familj hade fått veta att de till exempel skulle stärka sitt barns självförtroende. Detta upplevdes som viktigt, men utmaningen är ju att veta hur man gör det som förälder.

En annan aspekt som många föräldrar lyfte var att veta hur de skulle prata med sitt barn om CAH. Många föräldrar beskrev igen, hur de själva fick hitta på vad de skulle säga och hur de skulle göra detta. Många pratade med sitt barn om mediciner från det att barnet var litet och det var ofta den aspekten som många upplevde som enklast. Föräldrar till flickor vars könsutveckling var påverkad upplevde det svårare att prata om genitalier och eventuell
kirurgi och flera personer sade att de hade önskat mer stöttning av vården hur de skulle göra detta. En del föräldrar sade dock att de fick bra stöttning av andra i CAH-föreningar.

Medan en del barn var intresserade och visste massvis om sitt tillstånd, så var många barn helt ointresserade att lära sig mer. Detta krävde också att föräldrar behövde vara följsamma för att ”veta att nu är ett bra tillfälle att prata om detta”. De situationer som barn, som annars var helt ointresserade att prata om CAH, kunde prata om det var ofta väldigt konkreta situationer där de själva inte visste vad eller hur de skulle göra. Då gällde det för föräldrarna att passa på att ge information och anpassa den på ett sätt som gjorde att barnet kunde förstå.

Slutsatser och förslag på förbättringar
I artikeln konstaterar vi att föräldrar till barn med CAH upplever en hel del utmaningar som varken lyfts i vården eller i forskningen. Medan vården ofta fokuserar på att ge information som hjälper föräldrar att veta vad så är det sällan vården hjälper föräldrar veta hur eller veta nu och detta är något som skulle kunna förbättras drastiskt. Vi konstaterar också att föräldrar till barn med CAH har utvecklat massvis med goda strategier som ger dem ett slags ”vardagsexpertis” som behöver samlas och sammanfattas så att färre föräldrar måste ”uppfinna hjulet” om och om igen. Denna kunskap utbyts redan i CAH-föreningar, men forskare skulle kunna fokusera mer på dessa aspekter för att förbättra för familjer i framtiden.

Tove Lundberg

Under många år har kvinnor som väntar ett syskon till ett barn med CAH kunnat bli behandlade med kortison (Dexametason) för att minska de fysiska effekterna av CAH. För att behandlingen ska vara effektiv måste den starta tidigt i graviditeten, graviditetsvecka 6-7, innan man vet om fostret har sjukdomen och innan man vet om det är en pojke eller flicka. Sannolikheten att fostret är en flicka är 50:50 och risken att det ska vara ett barn med CAH är 25%, förutsatt att familjen har barn med CAH tidigare. Det blir därför bara ett foster av åtta som både är flicka och har CAH och som har nytta av behandlingen. Man vill därför ställa diagnos så tidigt som möjligt för att avbryta Dexametason-behandlingen om det är en pojke eller en frisk flicka. Det gör man genom att ta ett moderkaksprov i vecka 11 som skickas för genetisk undersökning. Den här typen av prenatal dexametasonbehandling vid CAH har gjorts världen över sedan mitten av 80-talet. Under senare år har man dock börjat diskutera säkerheten med behandlingen, dels ur barnens, dels ur mammans synpunkt. Det gäller både flickor med CAH (som behandlas hela graviditeten) och de barn som får en kortare behandlingstid. I Sverige har behandlingen använts sedan 1985 och sedan 1999 inom ramen för en klinisk studie (PREDEX, Studieansvarig: Svetlana Lajic, Överläkare, Docent) med långtidsuppföljning av mödrar och barn.

Sedan 2010 har man i Sverige gjort ett uppehåll även inom studien tills dess att man vet mer om de långsiktiga effekterna. Det som undersöks i studien PREDEX är behandlingens långsiktiga effekt på kroppens ämnesomsättning, barnets tillväxt, kognition samt även om den har en inverkan på de mekanismer som styr över hur gener i kroppen slås av eller på. För att nå målet har PREDEX samlat in blod och urinprover, mätt 24 h blodtryck på alla deltagare samt även testat olika minnesfunktioner. Vuxna som behandlats med
dexametason genomgår också en magnetkameraundersökning av hjärnan för att korrelera hjärnans struktur och funktion till utfall i minnestesterna. Datainsamlingen närmar sig sin slutfas och hittills har närmare 250 personer deltagit i studien och de första resultaten kommer att komma ut under 2016. Bland de 250 testpersonerna ingår det även barn med CAH som inte fick behandling med kortison under fosterlivet.