Congenital adrenal hyperplasia

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) är en medfödd rubbning i binjurarna. Binjurebarken fungerar inte som den skall och bildar inte ett fullgott, livsviktigt hormon som heter kortison. Istället bildas ett halvfärdigt hormon, som inte duger i ämnesomsättningen och i immunförsvaret. Detta hormon verkar som manligt könshormon. Vid CAH har man därför brist på kortison och för mycket manligt könshormon.

För pojkar innebär CAH att deras yttre könsorgan kan utvecklas tidigare än normalt vilket innebär att de kan komma i puberteten redan i 2-3 års åldern om de inte behandlas. För flickor innebär CAH att de yttre könsorganen förändras i manlig riktning, dvs klitoris växer och blir mer eller mindre lik en penis, blygdläpparna kan växa ihop och se ut som en pung.

CAH är ärftligt och båda föräldrarna måste vara anlagsbärare för att barnet skall få sjukdomen. Det innebär att risken är 25% vid varje graviditet att barnet skall få CAH. Idag upptäcks nästan alla barn med CAH genom nyföddhetsscreeningen, dvs det blodprov som tas på alla nyfödda barn. Varje år tillkommer det några nya fall hos tonåringar och unga vuxna som har lättare former av CAH.

CAH förekommer i olika utsträckning i skilda delar av landet. Som mest föds ett barn på 8000 med CAH (Jönköpings och Kronobergs län) och minst ett barn på 12 000 (Norrland). Det innebär att det föds ungefär 10 barn per år med CAH.

Binjurarnas funktion

Vid CAH fungerar inte binjurebarken. Den producerar inte hormonet kortison och i cirka 70% av fallen inte heller salthormonet aldosteron.

Hypofysen reglerar den mängd kortison kroppen behöver. Finns det för lite av detta hormon skickar hypofysen ut ACTH, ett hormon som ”piskar” på binjurebarken att göra mer kortison. Vid CAH saknas ett enzym i den kedja av processer som leder fram till bildandet av kortison i binjurebarken. I kedjan saknas det enzym som omvandlar 17-alfa-hydroxyprogesteron till 21-hydoxylas. Det innebär att det bildas alldeles för mycket 17-alfa-hydroxyprogesteron i blodet vilket leder till att kortison inte kan bildas. Mängden 17-alfa-hydoxyprogesteron är det man mäter i blodet hos alla nyfödda för att se om de har CAH.

17-alfa-hydroxyprogesteron liknar det manliga könshormonet testosteron. För mycket av detta hormon förstorar de yttre könsorganen hos pojkar, ökar tillväxten och ger dem en för tidig pubertet om de inte behandlas. Flickorna får sina yttre könsorgan omvandlade i mer manlig riktning.

70% av alla med CAH saknar förutom kortison också aldosteron. Aldosteron är ett hormon som reglerar saltnivån i kroppen, vilket i sin tur är viktig för att kroppens vätskebalans skall fungera. Detta hormon regleras inte av hypofysen utan av njurarna. Har man för lite salt i kroppen mår man dåligt. Matlusten försvinner, man kräks och blir mycket trött. De första symtomen brukar komma när barnet bara är ett 10-tal dagar gammalt och det kan vara ett livshotande tillstånd. Bristen på kortison och aldosteron kan variera mycket från patient till patient. Därför kan en del patienter ha en svårare sjukdomsbild än andra.

Klassisk CAH hos flickor

Flickfoster med CAH kommer att utsättas för för mycket manligt könshormon under fosterlivet. Detta sker redan i 7-8:e graviditetsveckan och medför att flickans yttre könsorgan utvecklas i manlig riktning. Detta kan innebära att flickan ser ut som en pojke utvändig vid födelsen. Utsöndras en något mindre mängd manligt könshormon kan det bli något ”mittemellan”, men oavsett hur mycket manligt könshormon som utsöndras så förändrar det inte äggstockar och livmoder. Det är bara de yttre könsorganen som förändras.

Alla möjliga grader av förändringar av de yttre könsorganen hos flickan kan förekomma. Det betyder att en flicka kan sändas hem från BB som en pojke om inte proverna visat onormala värden. Ser de yttre könsorganen ”konstiga” ut misstänker man alltid CAH. När en sådan misstanke uppkommer (vilket oftast sker redan vid förlossningen) tas nödvändiga prover för att säkerställa diagnosen CAH. Idag har man oftast diagnosen redan vid en veckas ålder eftersom CAH ingår i nyföddhetsscreeningen. Det innebär att barn med CAH inte hinner visa allvarliga sjukdomstecken vid diagnosen.

Binjurarna, som får arbeta onormalt mycket eftersom det inte tillverkas tillräckligt mycket kortison, kan bli förtjockade och förstorade. Hos båda könen kan brist på kortison och aldosteron förekomma. Obehandlade eller underbehandlade barn blir trötta vid infektioner och får lätt hög feber. Vid samtidig saltförlust ses en allvarlig sjukdomsbild med kräkningar och påverkat allmänstillstånd.

Genetik

I kromosomerna finns arvsanlagen, ungefär 100 000 i varje kromosom. 22 kromosomer kommer från fadern och lika många kromosomer kommer från modern. Den störning, eller avsaknad av gen, som ger CAH sitter i 6:e kromosomen. Störningen måste ärvas från båda föräldrarna för att barnet skall få CAH. Är bara den ena föräldern anlagsbärare kan barnet bli frisk anlagsbärare.

Behandling av CAH

Vid behandlingen av CAH tillförs de hormon som barnet saknar, dvs kortison (vanligaste varumärke är Hydrocortisone) och i förekommande fall aldosteron (vanligaste varumärke Florinef). I ett tidigt skede kan barnet behöva koksalt. Aldosteron är svårt att dosera rätt. Eftersom det är stora risker med att låta bli att behandla med aldosteron behandlas alla barn som saltförlorare, tills motsatsen är bevisad. Det är ofarligt att ge aldosteron under ett år. Överdoserar man aldosteron under en mycket lång tid kan det ge högt blodtryck. En del barn kan senare i livet slippa ta Florinef-tabletter och istället salta mycket på maten.

Genom att samla urin kan man mäta halten pregnantriol och på så vis se om barnet får rätt mängd kortison. Det är viktigt att barnet är friskt och i normal aktivitet när urinen samlas. För att mäta behovet av aldosteron kan man ta ett blodprov och mäta halten renin. Vid t ex operationer, infektioner och brännskador behövs större mängder kortison än normalt. Dosen skall dubbleras vid feber 38-39 grader, tredubblas vid feber 39-40 grader. Är febern ännu högre bör läkare kontaktas. Det gäller också om barnet är magsjukt och man är osäker på hur mycket kortison barnet tillgodogjort sig. Kortison påverkar längd- och viktutvecklingen. Växer barnet för fort kan det bero på för lite kortison. Växer det för lite kan det bero på för mycket kortison.

En kvinna som tidigare fött ett barn med CAH kan få extra kortison under nästa graviditet, s k prenatal behandling. Kortisonet passerar moderkakan och förhindrar utvecklingen i manlig riktning av yttre könsorgan hos ett flickfoster.

Kirurgisk behandling

Flickor med CAH behöver ofta opereras i sina yttre könsorgan. En första operation, en förminskning av klitoris, görs så tidigt som möjligt, helst innan barnet blivit 6 månader. När flickorna kommit upp i puberteten opereras blygdläpparna och slidöppningen, om det är nödvändigt. På försök försöker man operera färdigt redan före 2-års ålder. Som vuxna kan flickorna ha ett normalt samliv. De kan få egna friska barn om de är välinställda på sin behandling. Ibland får flickor problem, främst psykiska, därför att de tycker att de ser annorlunda ut i underlivet.

Kirurgiska aspekter

Man skiljer på de yttre och inre könsorganen. De yttre, som är de som påverkas vid CAH, är penis och pung hos pojkar och blygdläppar och klitoris hos flickor. I ett tidigt skede i fosterlivet ser pojkar och flickor likadana ut. Utvecklingen av könsorganen sker alltså från samma anlag hos pojkar och flickor. Allt är programmerat för att fostret skall bli kvinna. För att det skall bli en man, krävs det hormoner i en viss mängd och i rätt tid. Kommer de för sent blir det en kvinna. Mannen Y-kromosom tvingar anlagen att utvecklas till testiklar. När de väl har bildas starta produktionen av det manliga könshormonet testosteron. Det som skulle ha blivit en klitoris utvecklas till penis och det som skulle ha blivit blygdläppar utvecklas till pung.

Vid CAH betyder det ingen kvalitativ förändring hos pojkarna, men könsutvecklingen kommer tidigare. Hos flickor påverkas de yttre könsorganen och den nedre delen av slidan (varierar mycket). I praktiken är det inte så mycket fel som man kan tro, men när barnet föds kan det ändå vara svårt att avgöra om det är en flicka eller pojke.

De olika operationer som kan utföras på flickor med CAH är att klitoris förminskas med olika metoder. Det bör göras innan flickorna blir medvetna om att de ser annorlunda ut. Slidan kan sedan behöva vidgas och slidmynningen flyttas om den har hamnat fel. Dessa operationer bör göras i samråd med flickan när hon är i 16-17-års åldern.

Klassisk CAH hos pojkar

Pojkar med CAH kan bara se ut som pojkar. ”Bombardemanget” av manligt könshormon kan göra att de blir längre när de föds. Pungen kan också vara mer pigmenterad än normalt. Därför är det lätt att pojkar med lindrig form av CAH åker hem från BB utan att sjukdomen ännu blivit upptäckt. Pojkar med klassisk CAH upptäcks idag tidigt, innan de hinner bli allvarligt sjuka, genom nyföddhetsscreeningen. Förr hann de oftast bli mycket dåliga innan de fick rätt diagnos.

Pojkar utan saltförlust som inte upptäcks och behandlas får de yttre könsorganen förstorade och för tidigt utvecklade. De kan få könsbehåring redan i 2-3 års åldern. De växer fortare än normalt och blir längre än förväntat under uppväxtåren. I och med att puberteten kommer tidigt slutar de också att växa. De blir stora som små och små som stora.

Kortisonbristen brukar märkas på att de blir väldigt trötta vid infektioner, får hög feber och tar lång tid på sig att bli friska. Hur mycket kortison en person med CAH behöver varierar väldigt mycket från tid till annan och mellan olika individer. Svårigheten med behandlingen är att hålla en jämn nivå på kortison i blodet, ibland är det för mycket och ibland är det för lite.